MATERNITAS I Diabetes Mellitus Gestasional

BAB 1
PENDAHULUAN
A.    Latar Belakang
Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu menstruasi terakhir dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebut embrio (minggu-minggu awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1. Seorang wanita yang belum pernah hamil dikenal sebagai gravida 0.
Dalam banyak masyarakat definisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi menjadi tiga periode triwulan, sebagai cara memudahkan tahap berbeda dari perkembangan janin. Triwulan pertama membawa risiko tertinggi keguguran (kematian alami embrio atau janin), sedangkan pada masa triwulan ke-2 perkembangan janin dapat dimonitor dan didiagnosa. Triwulan ke-3 menandakan awal 'viabilitas', yang berarti janin dapat tetap hidup bila terjadi kelahiran awal alami atau kelahiran dipaksakan.
Dalam renatang waktu kehamilan banyak penyakit yang dapat menyertai kehamilan itu sendiri, segala sesuatu yang terjadi selam masa kehamilan dapat memberikan banyak efek pada kondisi kehamilan itu sendiri. Salah satu penyakit penyerta kehamilan adalah diabetes gestasional atau yang sering disebut dengan DMG ( Diabetes Melitus Gravidarum)
Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg%  belum pasti DM.
Insiden DMG ini memerlukan suatu perhatian yang lebih serius dari tenaga medis dalam penanganannya, mengingat begitu banyak faktor yang dapat menjadi pencetus DMG itu sendiri. Penanganan DM pada kehamilan haruslah dibedakan dengan penangan DM biasa karena dalam penangannya, tenaga medis juga harus memerhatikan baik kesehatan ibu maupun janin.
Sehingga patutlah polemik ini diangkat dalam suatu makalah yang dapat dipergunakan sebagai salah satu referensi dalam penanganan terhadap penyakit diabetes gestasional ini.

BAB II
PEMBAHASAN

A.    Pengertian
Diabetes melitus adalah gangguan yang kompleks dari metabolisme karbohidrat yang disebabkan terutama oleh berkurangnya sebagian atau seluruh sekresi insulin oleh sel β pankreas. Diabetus melitus gestasional (DMG) adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (diabetes melitus), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

B.  PATOFISIOLOGI DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
Pada diabetes mellitus gestasional, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).
    Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal dapat menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi baik pada ibu maupun janin. Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik seperti ; hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya .

C.  MEKANISME DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
    Diabetes kehamilan sama dengan diabetes Tipe II. Perubahan hormon selama kehamilan akan mengubah kemampuan toleransi tubuh terhadap insulin. Pada kehamilan dini (sebelum usia 20 minggu), sel-sel sangat responsif terhadap insulin dan kadar glukosa di dalam darah kemungkinan akan lebih rendah dibanding biasanya. Hal ini juga yang menjadi alasan beberapa wanita hamil mengalami mual dan muntah jika tidak ada asupan makanan selama kurun waktu yang lama, misalnya sepanjang malam.
    Pada diabetes melitus yang terjadi selama kehamilan disebabkan karena kurangnya jumlah insulin yang dihasilkan oleh tubuh yang dibutuhkan untuk membawa glukosa untuk melewati membran sel. Tingginya kadar glukosa darah menyebabkan ginjal harus mengsekesikannya melalui urine dan bekerja keras sehingga ginjal tidak dapat menanggulanginya sebab peningkatan laju filter glonurulus dan penurunan kemampuan tubulus renalif profesional/renalis untuk mereabsorbsi glukosa.
    Penyakit diabetes dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan.
     Peningkatan produksi hormon kehamilan terutama HPL (Human Placenta Lactogen) akan meingkatkan resistensi sel terhadap insulin sehingga muncul kondisi diabetes. Efek puncak HPL terjadi pada umur kehamilan sekitar 26 sampai 28 minggu. Waktu tersebut merupakan saat yang tepat melakukan penapisan.
    Hiperglikemi menimbulkan banyak efek merugikan pada kehamilan. Angka aborsi spontan dan lahir mati juga meningkat. Kematian pembuluh darah ke uterus dan plesenta sehingga meningkatkan insufisiensi uteroplasma, yang mengakibatkan IUGR dan efek-efek lain. Pada sejumlah besar wanita juga ditemukan hipertensi dan preeklamsi.
    Glukosa darah ibu yang meningkat akan disalurkan ke janin melalui plasenta. Janin memang tidak menderita dibetes, tetapi harus meningkatkan produksi insulinnya guna metabolisme glukosa yang ada. Akibat peningkatan kadar insulin dan glukosa, terjadilah pertumbuhan fisik yang dramatis, yang menghasilkan bayi besar (makrosomia). Makrosomia disebabkan oleh hiperplasia, peningkatan jumlah sel, hipertrofi, dan pembesaran sel bayi. Kondisi ini menyebabkan perubahan yang berlangsung seumur hidup bagi janin dan terbukti meningkatkan kemungkinan obesitas pada masa kanak-kanak dan dewasa sekaligus meningkatkan risiko diabetes dikemudian hari.

D. PENYEBAB DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
    Pada saat seorang wanita hamil, perubahan hormon-hormon dalam tubuhnya membuat kerja insulin menjadi tidak efektif. Karena kerja insulin membantu penyerapan glukosa oleh sel-sel tubuh tidak efektif, akibatnya jumlah glukosa dalam darah meningkat dan penyebab lainnya adalah :
•    Pola makan
         Mengkonsumsi makanan yang berlebihan yang berarti jumlah kalori yang dibutuhkan tubuh jumlahnya berlebih. Apabila konsumsi makanan yang berlebihan tidak diimbangi oleh sekresi insulin dalam jumlah yang cukup akan menyeababkan kadar gula dalam darah meningkat.
•    Faktor keturunan / Genetik
         Diabetes militus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes melitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes melitus. Pewaris gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya kecil. Sevara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut hal itu didominasi defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yaitu karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam penkreas.
•        Stres dan merokok
         Ketika dalam keadaan stres, hormon-hormon stres ditubuh akan meningkat hal ini juga akan memicu naiknya kadar gula di dalam darah. Sedangkan merokok dapat memperberat gangguan sirkulasi darah di daerah ujung-ujung tubuh misalnya jari kaki, sehingga denga merokok dapat mempercepat proses pembentukan gangren.
•    Kegemukan / obesitas biasanya terjadi pada usia 40 tahun
         Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab dan akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan sel beta ( yang mengsekresi insulin dalam darah) pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan jebol sehingga insulin menjadi berkurang produksinya. Sebagai akibat pengguna insulin sebagai terapi diabetes melitus belebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebian pula.
•    Bahan kimia dan obat-obatan
          Bahan kimia tertentu dapat mengiritasi pakreas sehingga menyebabkan radang pankreas. Peradangan pada pankreas menyebaban pankreas tidak berfungsi secara optimal dalam mensekresikan hormon yang diperlukan untuk metabolisme tubuh, termasuk hormon insulin.
•    Mengkonsumsi karbohidrat berlebihan
     Tingginya konsumsi karbohidrat menyebabkan konsentrasi glukosa dalam darah meningkat. Jika jumlah insulin yang diproduksi tidak disekresikan oleh sel-sel beta ( yang mengsekresi insulin dalam darah) pankreas akibat beberapa gangguan dalam tubuh, glukosa darah tidak diubah menjadi energi dan tidak dapat diubah dalam bentuk glikogen. Hal ini menyebabkan kadar glukosa dalam darah tinggi, (melewati batas kesanggupan ginjal untuk menyaring glukosa karena konsentrasinya terlalu tinggi), glukosa akan dikeluarkan melalui urin sehingga terjadi glukosaria (glukosa dalam urin = kencing manis)
•    Kerusakan pada sel pankreas
         Infeksi mikroorganisme dan virus pada pangkreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme yubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan displidemia dapat meningkatkan risiko terkena diabetes militus.

E.  TANDA DAN GEJALA
     Tanda dan gejala dari diabetes melitus gestasional sangatlah mirip dengan penderita diabetes melitus pada umumnya, yaitu :
a)      Poliuria (banyak kencing)
b)      Polidipsia (haus dan banyak minum) dan polifagia (banyak makan)
c)      Pusing, mual dan muntah
d)     Obesitas, TFU > normal
e)      Lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus vulva
f)       Ketonemia (kadar keton berlebihan dalam darah)
g)      Glikosuria(ekskresi glikosa ke dalam urin)
h)      Gula darah 2 jam > 200mg/dl
i)        gula darah sewaktu > 200 mg/dl
j)        Gula darah puasa > 126 mg/dl

F.      PENANGANAN / PENGELOLAAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
     Pengelolaan Medis
Sesuai dengan pengelolaan medis diabetes mellitus pada umumnya, pengelolaan diabetes mellitus gestasional juga didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu .
1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.
2.Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.
3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.
4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.
5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.
6. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
− Kalori basal 25 kal/kgBB ideal
− Kalori kegiatan jasmani 10-30%
− Kalori untuk kehamilan 300 kalor
− Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB
    Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus diabetes mellitus umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.
    Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :
− Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl
− Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl
− Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%
− Mencegah episode hipoglikemia
− Mencegah ketonuria / ketoasidosis deiabetik
− Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal
Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg) .
Pada diabetes mellitus gestasional, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam diabetes mellitus gestasional karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI .
Pengelolaan Obstetrik
Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan). Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :
Pengukuran tinggi fundus uteri
- NST – USG serial
-  Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.
- Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.
- Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).
- Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.
- Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).
-Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.
- Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP) .

G.    PENATALAKSANAAN
1.      Penapisan
        Penapisan faktor risiko untuk terjadinya DMG pada perempuan hamil sebaiknya dilakukan pada saat kali pertama pasien memeriksa kehamilannya. Faktor risiko antara lain berat badan yang sangat berlebihan (obesitas), riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya, riwayat intoleransi glukosa atau glikosuria (glukosa dalam air seni), atau riwayat keluarga dengan DM tipe 2. Jika seorang perempuan hamil memiliki faktor risko tinggi untuk timbulnya DMG, pemeriksaan TTGO harus segara mungkin dilakukan. Jika pemeriksaan awal tidak menunjukkan adanya DMG, harus dilakukan pemeriksaan TTGO ulang pada pasien tersebut pada saat kehamilan berusia 24-28 minggu. Jika risiko untuk terjadinya DMG adalah moderat, pasien seyogianya melakukan pemeriksaan TTGO pada saat kehamilan berusia 24-28 minggu.
2.      Pengelolaan
Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk:
•            Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl
•            Mempertahankan kadar glukosa darah jam pp < 120 mg/dl
•            Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%
•            Mencegah episode hipoglikemia
•            Mencegah ketonuria/ketoasidosis diabetic
•            Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal
          Dianjurkan pemantauan gula darah yang teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri dirumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.
    Pada wanita DMG harus dilakukan pengamatan gula darah preprandial dan postprandial. Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95 mg/dl (5,3 mmol/l) sebelum makan dan 120 mg/l-140 mg/dl).
    Pengaturan pola makan bertujuan untuk menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40%-50% dari seluruh kalori, protein 20%, lemak 30%-40% (saturated kurang dari 10%), makan tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanyaa sekitar 11-12,5 kg saja. Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjurkan oleh Ikatan Diabetes Amerika (American Diabetes Association) adalah pemberian kalori dan gizi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan mengurangi hiperglikemi ibu. Kalori harian yang dibutuhkan oleh bagi perempuan dengan berat badan normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kkal/kg BB normal.
    Bila Indeks Masa Tubuh (Body Mass Index) lebih dari30 kg/m2, maka dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25 kkal/kg). diet ini untuk mencegah ketonemia. Olahraga teratur untuk memperbaiki control kadar gula darah pada perempuan hamil dengan diabetes militus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas.
3.      Pemberian insulin
    Perempuan yang memiliki gejala morbiditas janin (berdasarkan pemeriksaan glukosa atau adanya janin yang besar) atau perempuan yang mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi harus dirawat lebih seksama dan biasanya diberi insulin. Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosimia janin dan morbilitas perinatal.
    Dosis insulin yang diberikan sangat individual. Pemberian insulin ditujukan untuk mencapai konsentrasi gula darah pascaprandial kurang dari 140 mg/dl sampai mencapai kadar glikemi dibawah rata-rata dan hasil perinatal yang lebih baik, ketimbang dilakukannya upaya mempertahankan konsentrasi gula darah praprandial kurang dari 105 mg/dl, tetapi keadaan janin tidak diperhatikan. Kejadian makrosomia dapat diturunkan dengan cara pemberian insulin untuk mencapai konsentrasi gula darah praprandial kurang lebih 80 mg/dl (4,4 mmol/l). oleh karena itu, dalam merancang penatalaksanaan pemberian insulin harus dipertimbangkan ketepatan waktu pengukuran gula darah, konsentrasi target glukosa, dan karakteristik pertumbuhan janin.
    Sebagai alternative pemberian obat antidiabetik seperti metformin dan sulfonylurea dapat dipakai untuk mengendalikan gula darah.
4.      Penatalaksanaan antepartum
Penatalaksanaan antepartum pada perempuan dengan DMG bertujuan untuk:
-      Melakukan penatalaksanaan kehamilan trimester ketiga dalam upaya mencegah bayi lahir mati atau asfiksia, serta menekan sekecil mungkin kejadian morbiditas ibu dan janin akibat persalinan.
-                      Memantau pertumbuhan janin sacara berkala dan terus-menerus (misalnya dengan     USG) untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan ukuran janin sehingga     dapat ditentukan saat dan cara persalinan yang tepat.
-                      Memperkirakan maturitas (kematangan) paru-paru janin (misalnya dengan     amniosintesis) apabila ada rencana terminasi (seksio sesarea) pada kehamilan 39     minggu.
-                      Pemeriksaan antenatal dianjurkan dilakukan sejak umur kehamilan 32-40 minggu.     Pemeriksaan antenatal dilakukan terhadap ibu hamil yang kadar gula darahnya tidak      terkontrol, yang mendapat pengobatan insulin, atau yang menderita hipertensi.     Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan nonstrest test, profil biofisik, atau     modifikasi pemeriksaan profil biofisik seperti nonstres test dan indeks cairan amnion.
5.      Cara dan waktu persalinan
    Perempuan hamil dengan diabetes mellitus gestasional bukan merupakan indikasi SC. Penanganan persalinan tetap harus berdasarkan kepada indikasi ibu dan janin, sama halnya dengan pengelolaan perempuan hamil tanpa diabetes.
    Pada perempuan hamil diabetes militus gestasional dengan makrosomial, komplikasi utama yang mungkin terjadi pada persalinan adalah trauma kelahiran seperti distosia bahu, fraktur tulang dan injuri fleksus brachialis. Bayi yang dilahirkan juga beresiko mengalami hipoglikemia dan kelainan metabolic lainnya. Pengambilan keputusan untuk melakukan persalinan lebih awal (pada kehamilan 38 minggu) dengan cara induksi persalinan atau seksio secaria dilakukan atas pertimbangan resiko terjadinya kematian perinatal atau morbiditas perinatal yang berhubungan dengan makrosimia,, distosia bahu, gawat janin dan terjadinya sindroma dan distress respirasi.
    Penatalaksanaan perempuan hamil dengan DMG pada kehamilan 38 minggu dengan cara induksi persalinan yang mendapatkan pengobatan insulin, dihubungkan dengan upaya menurunkan berat badan janin di atas 4000 gram atau diatas persentil ke 90. Pada perempuan hamil dengan DMG yang mendapatkan pengobatan insulin, tidak ada manfaatnya manunda persalinan sampai melampaui umur kehamilan 38-39 minggu karena persalinan yang dilakukan  pada kehamilan 38-39 minggu, bisa menurunkan kemungkinan terjadinya makrosomia. Bila berat janin diduga lebih dari 4500 gran, persalinan dianjurkan dengan cara SC.
6.      Pasca persalinan
            Karena sudah tidak ada resisitensi terhadap insulin lagi, maka pada periode pasca persalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin. Pasien dengan diabetes terkontrol dengan diet, setelah persalinan tidak perlu diperiksa kadar glukosanya. Namun bila pada waktu kehamilan diberi pengobatan insulin, sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa 2 jam pascaprandial.
              Karena risiko terjadi DM tipe II di kemudian hari meningkat, maka 6 minggu pasca persalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75 gram glukosa pada glucose tolerance test (kadar kurang dari 140 mg/dl berarti normal, kadar antara 140-200 mg/dl, berarti ada gangguan toleransi glukosa, kadar lebih dari 200 berarti diabetes melitus). Bila tes ini menunjukan kadar yang normal, maka kadar glukosa darah puasa dievaluasi lagi setelah 3 tahun. Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berlaka, khususnya pada pasien dengan kadar glukosa darah puasa yang meningkat waktu kehamilan. Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling agar rmenyusui anaknya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula darah.
    Harus direncanakan pengunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil menderita diabetes, maka dia berisiko terkenal hal yang sama pada kehamilan berikutnya. Tidak ada pembatasan gangguan kontrasespi hormonal pada pasien dengan riwayat DMG. Bagi perempuan yang obesitas, setelah melahirkan upaya penurunan berat badan dengan diet dan beolahraga secara teratur agar risiko terjadinya diabetes menjadi menurun.

H.  KOMPLIKASI PADA IBU DAN BAYI
    Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan).
    Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi, pre-eklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar.
•    Pengaruh Diabetes Militus Terhadap Kehamilan
1.      Pengaruh kehamilan, perrsalinan dan nifas terhadap DM.
a.       Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetic).
b.      DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan.
2.      Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan diantaranya:
a.       abortus dan partus premature.
b.      Hidronion.
c.       Pre-eklamsi.
d.      Kesalahan letak jantung.
e.       Insufisiensi plasenta.
3.      Pengaruh penyakit terhadap persalinan
a.       Gangguan kontraksi otot rahim partus lama/terlantar.
b.      Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
c.       Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati.
d.      Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.
e.       Post partum mudah terjadi infeksi.
f.       Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian.
4.      Pengaruh DM terhadap kala nifas
a.       Mudah terjadi infeksi post partum
b.      Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar
5.      Pengaruh DM terhadap bayi
a.       Abortus, premature < usia kandungan 36 minggu
b.      Janin besar (makrosomia)
c.       Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

I.    PENCEGAHAN TERHADAP DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
Faktor keturunan merupakan factor yang tidak dapat diubah, tetapi factor lingkungan yang berkaitan dengan gaya hidup seperti kurang berolahraga serta asupan nutrisi yang berlebihan dan kegemukan merupakan factor yang dapat diperbaiki .
Tidak diragukan bahwa nutrisi merupakan factor yang penting untuk timbulnya diabetes tipe 2 khususnya diabetes milletus pada kehamilan ini .
Berikut adalah beberapa cara umum yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak terkena diabetes milletus :
1.         Pada bayi, pemberian ASI ( air susu ibu ) dapat mencegah resiko diabetes mellitus tipe 1 dan 2 minimal sampai umur 4 bulan .
2.         Pengaturan pola makan atau diet yang sehat untuk menjaga berat tubuh yang stabil .
3.         Membatasi jumlah lemak jenuh dan lemak trans di dalam pola makan.
4.         Konsumsi sumber karbohidrat, sebagian dari kebutuhan energy. Pilihlah karbohidrat yang kompleks dan serat.
5.         Hindari merokok dan pengaruh asapnya .
6.         Meningkatkan aktivitas tubuh dan berolahraga yang cukup.

   J.  PERAN BIDAN DALAM PENCEGAHAN PENYAKIT
    Pengobatan yang akan dilakukan bergantung pada kadar glukosa darah. Bidan harus melibakan perawat spesialis diabetes dan ahli gizi mengenai intervensi diet untuk mengatur asupan karbohidrat serta restriksi lemak dan gula. Saran mengenai latihan fisik selama kehamilan bermanfaat dan strategi untuk behenti merokok juga perlu diberikan. Hasil yang sangat abnormal akan menyebabkan diperlukannya terapi insulin. Pemantauan glukosa darah harus terus dilakukan secara teratur selama kehamilan untuk mendeteksi adanya hiperglikemia. Makrosomia janin merupakan komplikasi utama sehingga pertumbuhan dan kesejahteraan janin harus dipantau secara ketat selama sisa kehamilan. Setelah itu, dapat diambil keputusan mengenai cara dan waktu kelahiran. Setelah kelahiran, bayi harus dipantau secara ketat untuk adanya hipoglikemia. Jika ibu menjalani terapi insulin, terapi tersebut harus dihentikan segera  setelah kelahiran bayi. Mereka yang memiliki kadar glukosa darah normal membutuhkan saran tentang implikasi kehamilan yang akan datang dan terjaninya DM tipe I dan II. Jika ibu memiliki gaya hidup sehat dan menghindari obesitas, risko ini dapat berkurang.

      






























BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
A.Sirkulasi
  Nadi pedialis dan pengisian kapiler ekstremitas mungkin menurun atau melambat pada DM
  Edema atau peningkatan TD

b.      Eliminasi
  Dapat mengalami riwayat pielonefritis , Infeksi Saluran Kemih, Nefropati,
  Poliuria

c.       Makanan / cairan
  Polidipsia, polifagia
  Mual muntah
  Obesitas penambahan BB berlebihan atau tidak adekuat, klien dengan DMG   biasanya gemuk, klien dengan IDDM biasanya tidak gemuk sebelum kehamilan
  Nyeri tekan abdomen
  Dapat mengeluh mengalami hipoglikemia, hipoglikosuria

d.      Keamanan
  Integritas atau sensasi kulit lengan, paha, bokong, dan abdomen dapat berubah karena injeksi insulin yang sering
  Kerusakan penglihatan atau retinopati mungkin ada
  Riwayat gejala – gejala infeksi dan atau budaya positif terhadap infeksi, khususnya perkemihan atau vagina

e.       Seksualitas
  Tunggi fundus mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi (hidramnion, ketidaktepatan pertumbuhan janin
  Riwayat neonatus besar terhadap usia gestasi (LGA), hidramnion anomali

f.       Interaksi Sosial
  Masalah atau faktor sosial ekonomi dapat meningkatkan risiko komplikasi
  Ketidakadekuatan atau kurangnya sistem pendukung yang bertanggung jawab (dapat secara negatif mempengaruhi kontrol diabetik)

g.      Penyuluhan atau pembelajaran
  BB klien saat lahir kemungkinan 4 kg atau lebih
  Dapat mengeluh masalah atau perubahan baru pada stabilitas diabetes
  Riwayat keluarga Diabetes, Diabetes Mellitus Gestasional, Hipertensi karena kehamilan, masalah infertilitas, lahir mati, aborsi spontan, hidramnion, makrosomia (lebih dari 4000 gr atau 9 lb saat lahir)



B. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
b.      Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.
c.       Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon umum.
d.      Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
e.       Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
f.       Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.

C. Intervensi dan Rasional
a.      Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
    Intervensi :
1.      Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.
Rasional: Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.
2.      Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.
Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.
3.      Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic.
Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.
4.      Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.
Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.
5.      Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.
Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.
6.      Kaji pemahaman stress pada diabetic.
Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.
b.      Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.

    Intervensi :
1.      Kaji control diabetik sebelum konsepsi.
Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.
2.      Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.
Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.
3.      Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.
Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.
4.      Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal
5.      Observasi urine terhadap keton.
Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki.
6.      Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah.
Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.
7.      Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.
Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.

c.       Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.
Intervensi :
1.      Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.
Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.
2.      Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.
Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.
3.      Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.
Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.
4.      Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.
Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.
5.      Periksa keton dalam urin setiap hari.
Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin
6.      Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.
Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali.

    Kolaborasi :
1.      Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.
Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia.
2.      Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.
Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.
3.      Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.
Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.

d.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi
    Intervensi :
1.      Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.
Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.
2.      Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.
Rasional: Pengukuran glukosa darah penting untuk mengenali dampak diet dan latihan.
3.      Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.
Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.
4.      Jelaskan penambahan berat badan normal.
Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.
5.      Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.
Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.

e.       Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
    Intervensi :
1.      Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.
Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.
2.      Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah.
Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.
3.      Observasi tanda vital.
Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.
4.      Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.
Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.
5.      Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan.
Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin.

    Kolaborasi :
1.      Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi.
Rasional: Memberikan informasi tentang cadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin selama periode intrapartal.
2.      Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.
Rasional: Memberikan informasi tentang maturasi paru janin.
3.      Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi.
Rasional: Peningkatan kebutuhan energi, penurunan kadar glikogen.
4.      Observasi frekuensi denyut jantung janin.
Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.


f.        Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin
    Intervensi
1.      Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.
Rasional : Meningkatkan kontinuitas asuhan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa mereka tidak sendiri dan tersedianya tenaga bantuan dengan segera.
2.      Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung.
Rasional : Memberikan pengkajian dasar untuk perbandingan selanjutnya, mengidentifikasi kekuatan dan masalah yang potensial.
3.      Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
Rasional : Memberikan perasaan kontrol terhadap situasi.
4.      Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan
Rasional : Pengetahuan tentang apa yang terjadi membantu menurunkan rasa takut.
5.      Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan
Rasional : Suasana terbuka dan mendukung menurunkan intimidasi karena prosedur atau peralatan.
6.      Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.
Rasional : Membantu untuk menghilangkan atau meminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan rasa percaya.

D. Evaluasi
a.       kebutuhan nutrisi terpenuhi, Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
b.      Tetap normotensif.
c.       Mempertahankan normoglikemia, Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
d.      Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.
e.       Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.
f.       Kehamilan cukup bulan.
g.      Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat
h.      cidera janin tidak terjadi, menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge
i.         Test negative atau Construction Stress Test secara normal.







DAFTAR PUSTAKA

Varney, Helen, Kriebs, Jan M., Gegor, Carolyn L. Buku ajar asuhan kebidanan     Edisi 4 vol.1, Jakarta : EGC, 2006
Fraser, Diane M., Cooper, Margaret A. Buku ajar bidan Myles, Edisi 14, Jakarta :         EGC, 2009
Cunningham, F. Gary, Gant, Norman F., Leveno, Kenneth J., Gilstrap III, Larry     C.Hauth, John C., Wenstrom, Katharine D., Obstetri Williams Edisi 21,     Jakarta : EGC, 2005